Invitiamo a compilare il modulo di richiesta iscrizione sotto riportato, senza omissioni.
Per il versamento della quota di adesione si prega di
NON VERSARE ALCUN IMPORTO ED ATTENDERE LA NOSTRA CONFERMA.
Si invita tuttavia ad indicare nel modulo sottostante, la modalita' scelta per il pagamento della quota,
per consentirci di indicare, nella conferma, l'esatto importo da versare.

Per particolari richieste contattare: reliefs@bestevent.org


MODULO RICHIESTA ISCRIZIONE

Nome: Cognome:
Partecipante singolo
Capogruppo --> specificare il numero delle altre persone:
Socio del Club --> specificare:
Tour al quale si desidera partecipare
Chicago Bike Show - 30 Marzo - 9 Aprile 2005
Bike The Drive Chicago 2005 - 27 Maggio - 4 Giugno 2005
 Tour Chicago - Lago Michigan - Illinois North - Wisconsin - 2 Luglio - 16 Luglio 2005
Tour Chicago e hinterland - 23 Luglio - 31 Luglio 2005
Tour Chicago - Lago Michigan - Illinois North - Wisconsin - 14 Agosto - 28 Agosto 2005
Tour Chicago - Lago Michigan - Illinois North - Wisconsin - 3 Settembre - 18 Settembre 2005
Tour Chicago e hinterland - 24 Settembre - 2 Ottobre 2005
Magnificent Mile ThanksGiving and Christmas Tour - 23 Novembre - 1 Dicembre 2005*
Magnificent Mile Christmas Tour - 7 Dicembre - 15 Dicembre 2005*
*Tour senza bicicletta. Utilizzo mezzi pubblici e "sane" camminate.
Indirizzo:

CAP: Citta': Provincia:
Telefono Lavoro: Interno:
Telefono Casa:
Telefono Mobile:
Reperibilita': Reperibilita': Reperibilita':
eventuale FAX:
eMail Principale: eMail Alernativa:
Modalita' di pagamento preferita
Carta di Credito
Bollettino di Conto Corrente Postale Postagiro (Solo per Correntisti Postali)
Bonifico Bancario su BankOne Chicago
Altre comunicazioni:

Autorizzo: Il trattamento dei dati personali forniti, ad esclusivo uso interno AmericaProfit

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